Подагра

Огнестрельные ранения конечностей. Огнестрельная рана. Классификация огнестрельных переломов

07.01.2016

Печальной реальностью сегодня стало существование очагов вооруженной напряженности,возникновение разномасштабных военных конфликтов, что на фоне постоянного совершенствования средств ведения войны и определяет актуальность проблемы лечения боевой патологии.
История формирования взглядов на лечение боевой травмы полна драматизма и поучительна.
Теории и методы предлагаемого лечения в различные исторические периоды, безусловно, зависят от
уровня развития медицинской науки и конкретных социально-экономических условий. В своем становлении вопросы тактики лечения боевой патологии бедра прошли различные этапы: признание ампутаций основным методом лечения тяжелых огнестрельных переломов в период наполеоновских войн, внедрение в практику Н.И. Пироговым
принципов "сберегательного" лечения и хирургической обработки как его основы, пренебрежительное отношение к полноценной обработке костно-мышечной раны бедра и признание приоритетным использование орошений и влажно-
высыхающих повязок в период активного внедрения принципов асептики и антисептики на рубеже ХIХ-ХХ вв. Результатом анализа опыта лечения раненых во время Первой мировой войны и в последующих конфликтах стало формирование в
годы Великой Отечественной войны этапной системы лечения пострадавших с боевыми повреждениями бедра на основе строгой военно-полевой доктрины, закрепившей обязательную триаду:стерилизацию раны ножом путем ее рассечения и
иссечения, местное применение сульфаниламидов и иммобилизацию глухой гипсовой повязкой. В современных войнах и конфликтах огнестрельные ранения бедра составляют 22-24,5% от всех ранений конечностей, при этом до 56,7% пострадавших поступает на первые этапы в состоянии шока.
Последующее бурное развитие реанимационно-анестезиологической службы, начало эры антибиотикотерапии, организационное и практическое становление и развитие специализированных разделов медицины определили неизбежность и целесообразность формирования принципа комплексного всестороннего подхода к лечению боевой
травмы бедра.
Работа основана на опыте лечения огнестрельных переломов бедра у 150-и пострадавших. По виду ранящего снаряда ранения распределились следующим образом: пулевые - 54%, осколочные -28%, осколочно-взрывные - 18%. Крупноос-
кольчатые переломы выявлены у 51,3% раненых, мелкооскольчатые и раздробленные - у 23,З%, дефект кости - у 18,7%. Ранения магистральных сосудов отмечены в 7,3% случаев, ранения нервов – в 11,3%, гнойные осложнения и
остеомиелит на передовых этапах - в 24%. Характер осложнений, развивающихся у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости,определял особенности организации оказания пострадавшим специализированной хирургической помощи.
Теоретическое обоснование и практическая реализация принципов системы этапного лечения с эвакуацией по назначению пострадавших с боевыми травмами, несомненно, оправдали себя. Являясь организационной основой современной военно-медицинской доктрины, система направлена не только на решение главной задачи - спасения жизни раненого, но и исключает однонаправленность лечебных мероприятий, не допуская разобщения лечения ран и переломов,локальных повреждений и системных реакций организма на них. Современная оптимизация системы предусматривает не только совершенствование имеющихся сил и средств этапов, но и использование на передовых из них элементов
специализированной хирургической, анестезиологической и реаниматологической помощи.
Это рассматривается как основа комплексной терапии боевой травмы и позволяет решать задачи раннего реконструктивно-восстановительного хирургического лечения.
Наиболее благоприятной является ситуация,когда пострадавший в кратчайшие после ранения сроки поступает на этап оказания специализированной медицинской помощи. Но реальные условия боевой и медицинской обстановки делают это положение труднореализуемым на практике. Особенности театра военных действий в 80-е годы объясняли неизбежность прохождения ранеными 6-8 эвакуационных этапов,что усугубляло их состояние и способствовало развитию осложнений. Организация групп медицинского усиления, призванных укрепить передовые хирургические этапы и имеющих в
составе наиболее опытных специалистов различного профиля, а также использование санитарной авиации позволили в последующем уменьшить число этапов до 2-4-х и тем самым улучшить результаты лечения.
Своевременно и радикально выполненная первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны бедра должна создать условия для не осложненного течения раневого процесса,а также для выполнения последующих реконструктивно-восстановительных операций и получения оптимального функционального и косметического исхода. Кроме того, анализ ошибок,допущенных хирургами на передовых этапах, и опыта лечения последствий огнестрельных переломов бедренной кости позволил нам выделить ряд принципиальных положений, которые необходимо учитывать при выполнении ПХО:
-обязательной оценке подвергаются общие() и местные факторы повреждения, что позволяет оценить объем, риск и прогноз оперативного вмешательства;
- вмешательство осуществляется после выведения раненого из шока;
-при продолжающемся наружном или сочетанном полостном кровотечении в первую очередь производится операция по жизненным показаниям с целью окончательной его остановки, а противошоковые мероприятия проводятся в ходе операции с последующим продолжением обработки на фоне стабилизации артериального давления и возобновления спонтанного диуреза;
- оптимальным является выполнение ПХО под общей или перидуральной анестезией с использованием жгута на первых этапах обработки;
-рассечение с целью ревизии и выполнения этапов ПХО, а также при одновременном повреждении магистральных сосудов пред-
-почтительно осуществлять фигурными разрезами кожи, позволяющими в дальнейшем закрытие раны без натяжения. Длина разрезов определяется протяженностью раневых каналов;
-важным следует признать стремление к максимальному сохранению жизнеспособных тканей, что предполагает тщательность выполнения и адекватность манипуляций в ходе обработки. Для решения этой задачи при тяжелых повреждениях бедра с дефектами мягких тканей и кости считается оправданным выполнение последующих повторных обработок с целью экономного удаления вторично некротизированных тканей;
-фасциотомия является ответственным и обязательным элементом обработки, позволяющим улучшить условия для кровоснабжения поврежденного и смежного сегментов, ревизию раны, а также обеспечить последующее адекватное дренирование;
-целенаправленный поиск инородных тел оправдан при нахождении их в проекции сосудисто-нервных пучков и в кости. В противном случае объем операции удаления фрагментов ранящего снаряда может превысить объем самого повреждения;
-при обработке кости удаляются лишь мелкие, свободнолежащие ее фрагменты и экономно резецируются нежизнеспособные или загрязненные участки костных отломков.
Свободные крупные костные осколки стерилизуются многократным кипячением,консервируются в растворах антибиотиков,
а затем подшиваются подкожно для реадаптации и используются в дальнейшем на этапе реконструктивных операций для костной пластики;
- при повреждении магистрального сосуда (с дефектом стенки на протяжении до 3 см),поступлении раненого в первые 3-4 часа и благоприятном состоянии тканей в ране на артерию может быть выполнен первичный шов. При большем дефекте стенки сосуда целесообразно использование транспортного (синтетической трубкой на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям) или лечебного (на заключительном этапе для вос-
становления магистрального кровотока в начале обработки с последующей пластикой аутовеной после полномасштабной ПХО и фиксации отломков кости) временного протезирования. Безусловная важность магистрального кровотока и лимитирующий временной фактор требуют от хирурга обязательного овладения навыками хирургии сосудов;
-основными способами иммобилизации на передовых этапах являются скелетное вытяжение и диафиксационная кокситная повязка. Показанием для внеочагового остеосинтеза могут служить огнестрельные переломы с дефектом;
-кости и мягких тканей, повреждения магистральных сосудов и сочетанные ранения.
Погружной остеосинтез при огнестрельных переломах бедренной кости в ходе этапного лечения противопоказан;
- раны после обработки боевых повреждений бедра не ушиваются. Первичные швы допустимы после радикально выполненной ПХО как заключительный этап реконструктивных операций на магистральных сосудах(при наличии возможности наблюдения за раненым на данном этапе). В остальных случаях раны закрываются с помощью первично-отсроченных или вторичных швов;
-решение о дренировании раны должно приниматься в зависимости от условий боевой обстановки и возможности сил и средств медицинской службы.
В исследуемой группе раненых при тяжелых повреждениях осуществлялось в среднем 6-8 хирургических вмешательств. Целенаправленное удаление ранящего снаряда и его фрагментов в ходе ПХО произведено у 7,3% пострадавших. В 4% случаев на предыдущих этапах выполнено временное транспортное протезирование бедренной артерии, завершившееся у всех пострадавших благоприятным исходом.
Таким образом, ПХО при огнестрельных повреждениях бедра подразумевает активную хирургическую тактику, но с максимально возможным сохранением структур сегмента.ПХО с трансфузионно-инфузионной, антиагрегантной, антибактериальной и химиотерапией,средствами неспецифической стимуляции репаративного процесса создают наиболее оптимальные условия для неосложненного остеогистогенеза в зоне повреждения и позволяют
предотвратить инфекционное разрушение кости.
Пострадавшие с последствиями боевой травмы бедра составили в наших наблюдениях 58%. Наряду с первичным дефектом излишний радикализм при обработке костно-мышечной раны, секвестрэктомии при хроническом течении остеомиелита обусловили наличие вторичного дефекта кости у 33% раненых. Для замещения их использовались методики би- и поли-локального остеосинтеза в спице-стержневых аппаратах внешней фиксации. Внеочаговый остеосинтез у пациентов этой группы применен в 86% случаев. С целью замещения краевых дефектов успешно применялась методика формирования краевых костных отщепов. Конструктивные преимущества аппаратов сделали возможным закрытие обширных дефектов мягких тканей после иссечения патологических,функционально несостоятельных рубцов. Дозированная тракция кожно-фасциальных лоскутов и мышц с темпом 2-3 мм в сутки, фиксированных к блоку дистракторов аппарата, позволила добиться оптимального закрытия ран. По нашему мнению, внеочаговый остеосинтез должен рассматриваться как основной метод замещения обширных дефектов кости и мягких тканей.
Таким образом, основой раннего реконструктивно-восстановительного лечения раненых с огнестрельными переломами бедренной кости является своевременно и адекватно выполненная ПХО с элементами специализированной хирургической помощи. Первичные задачи лечения – заживление раны мягких тканей и репозиция отломков с максимальным сохранением структур бедренного сегмента. При реконструктивных операциях по поводу последствий ранения в большинстве случаев используются методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза, позволяющие в том числе и выполнение различных видов пластики мягких тканей.
При этом артроскопическая артропластика коленного сустава в комплексе лечебных мероприятий имеет несомненные преимущества,позволяет получать наиболее благоприятные результаты и должна рассматриваться как элемент оказания специализированной реконструктивно-восстановительной хирургической помощи.

Теги: бедро, огнестрельные переломы, остеосинтез
Начало активности (дата): 07.01.2016 15:41:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: бедро, огнестрельные переломы, элечение

Огнестрельные ранения нижней конечности

Что такое Огнестрельные ранения нижней конечности -

Повреждения нижних конечностей тела в следствии ранения.

Патогенез (что происходит?) во время Огнестрельных ранений нижних конечностей:

При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени. Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Симптомы Огнестрельных ранений нижних конечностей:

Переломы бедра

Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра - деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране.

Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов. Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности.

Переломы голени

Это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками.

Ранения стопы

Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.

Лечение Огнестрельных ранений нижних конечностей:

Переломы бедра

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО - СОАН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита.

Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 - максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

Переломы голени

После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО - СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза. Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе "огнестрельная рана".

Ранения стопы

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.

Новые методы лечения огнестрельных ран

Одна из важнейших задач, если не самая главная, при лечении огнестрельных ран - профилактика раневой инфекции. Эта задача может быть решена только при комплексном подходе, когда наряду с полноценной хирургической обработкой выполняется весь комплекс мер, направленных на местную санацию раны, восполнение крово-потери, антибактериальную терапию и иммунокоррекцию, нормализацию общей иммунологической реактивности организма.

Новым способом профилактики нагноения и лечения уже развившихся нагноений в огнестрельной ране является применение миллиметрового излучения низкой интенсивности. Миллиметровое излучение способно имитировать вырабатываемые живым организмом управленческие сигналы, которые принимают участие в коррекции ряда гомеостатических нарушений, спровоцированных, в частности, таким экстремальным воздействием, которым является огнестрельное ранение. Впервые этот метод применен для лечения раненых современными видами огнестрельного оружия, в том числе с минно-взрывными травмами.

При тяжелых гнойных осложнениях, сопровождающихся сепсисом, при раневой газообразующей инфекции применяется внутрисосудистое лазерное облучение крови с целью коррекции общей и специфической иммунологической реактивности. Может быть использована портативная установка модели ЛГН-Ш, излучающая красный монохроматический свет с длиной волны 632,8 нм, плотностью потока излучения 1,4-1,5 мВт/см, низкоэнергетического воздействия.

Для направления луча в просвет кровеносного сосуда применяется световод диаметром 2 мм. Световод вводят через крупную вену (подключичную, бедренную). Обязательное условие - сохранение кровотока в вене. Рекомендуется непрерывный режим в течение 2-2V2 ч, 5-8 ежедневных сеансов на курс. Критерий - благоприятное течение гнойного процесса. При отсутствии эффекта курс лечения повторяют через 4-5 сут.

Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение у раненых сопровождается высеванием из крови чаще всего стафилококка, а из ран - разнообразной микрофлоры, в частности си негной ной палочки, протея, кишечной палочки, энтерококка, которые малочувствительны или вообще нечувствительны ко многим антибиотикам.

Сравнение результатов лечения раненых с применением и без применения лазерного эндоваскулярного облучения крови доказывает его несомненную положительную роль. Следует иметь в виду, что метод более эффективен, если сохранены компенсаторные возможности организма, нет полного подавления сопротивляемости и раневой инфекции.

Метод отличается и тем, что существенно улучшается субъективное состояние раненых: после 2-3 сеансов лазероэндоваскулярной терапии, как правило, снижается температура тела, улучшается состояние ран, нормализуются показатели периферической крови.

Наряду с простотой и безопасностью высокая эффективность метода при наиболее тяжелом течении раневого процесса делают его показанным для применения и военно-полевой хирургии. Метод обеспечивает повышение эффективности одновременно проводимых способов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями.

Высказываются различные точки зрения о механизме действия красного монохроматического света гелий-неонового лазера. Многие авторы подтверждают лечебный эффект от облучения лазером кожных покровов. В то же время в литературе отсутствуют сведения о механизме лечебного действия лазера при внутрисосудистом применении. Можно предположить, что при эндоваскулярном применении низкоэнергетического лазерного излучения стимулирующий эффект в отношении проказателей естественной резистентности организма связан с неспецифическим воздействием на регуляторные механизмы, которые под влиянием интоксикации и травмы недостаточно активно участвуют в мобилизации защитных резервов организма. В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные литературы и наши исследования об отсутствии прямого антимикробного действия монохроматического красного света гелий-неонового лазера. При назначении данного метода лечения необходимо учитывать, что стимулирующее воздействие лазера на фоне нормальных показателей реактивности может привести не к стимуляции, а к угнетению ее и ухудшению течения заболевания. Метод требует дальнейшего изучения и уточнения показаний к применению.

Замещение дефектов длинных трубчатых костей методом полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Замещение дефектов длинных трубчатых костей при минно-взрывных и огнестрельных ранениях конечностей и суставов является одной из наиболее сложных проблем военно-полевой хирургии. Используемые в настоящее время методы замещения дефектов костей по Илизарову (монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный, билокальный компрессионно-дистракционный и билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез) обеспечивают в большинстве случаев благоприятные исходы лечения. В ряде случаев замещение дефектов длинных трубчатых костей необходимо производить с помощью полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, применение которого позволяет существенно сократить сроки восстановительного лечения.

Замещение костных дефектов производят после купирования воспалительного процесса в области ранения, в среднем через 1,5-2 мес. Целость кости восстанавливают би- и пилилокальным компрессионно-дистракционным методом. Выбор методики чрескостного остеосинтеза зависит от величины дефекта, наличия или отсутствия диастаза, локализации повреждения.

При укорочении длины конечности на 11-15 см для замещения дефектов бедренной и большеберцовой костей выполняют 2 и 3 остеотомии. При средней длине голени и бедра около 40 см это укорочение составляет 27,5-37,5% от длины указанных сегментов. Таким образом, для замещения дефектов кости у хирурга всегда есть возможность формировать несвободные костные трансплантаты длиной около 3-4 см, что, согласно проведенным ангиографическим исследованиям, позволяет сохранять адекватное для образования дистракционного регенерата кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов. Минимальная длина остеотомированного фрагмента должна быть не меньше размера поперечника кости.

Для большеберцовой кости это 2,5-3 см, для бедренной - 3,0-3,5 см. Исходя из этих данных и зная длину костных отломков, нетрудно рассчитать допустимое количество остеотомии, обеспечивающих восстановление анатомической длины голени, бедра или плеча. Темп дистракции, однако, должен быть несколько меньше, чем тот, который выдерживается при замещении дефектов костей методом би-локального чрескостного остеосинтеза: в среднем 0,75 мм в сутки (0,25x3), а при минимальных размерах остеотомированного фрагмента - 0,5 мм (0,25x2). С помощью полилокального чрескостного остеосинтеза стремятся не только восстановить опороспособность конечности и устранить имеющийся дефект кости, но и максимально сократить при этом сроки лечения.

Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при полифрагментарных переломах трубчатых костей с дефектом костной ткани. Производят выделение отломков, остеосинтез промежуточного фрагмента трубчатой кости двумя парами перекрещивающихся спиц с соприкасающимся отломком, обработку концов отломка путем выполнения поперечной экономной резекции, остеотомию наиболее длинного отломка с последующим перемещением остеотомированного фрагмента в дефекте. Поврежденную кость фиксируют в аппарате из 4-5 колец. Преимущество данного способа - возможность совмещать заживление перелома с восстановлением анатомической длины поврежденного сегмента конечности, что существенно сокращает сроки лечения раненых (в 2-2,5 раза).
Полилокальный чрескостный остеосинтез с выполнением 2 и 3 остеотомии. Возможны различные варианты замещения дефектов костей указанным методом: за счет удлинения проксимального отломка, на протяжении которого выполняют 2 остеотомии при одновременной, если возможно, фиксации зоны перелома; за счет удлинения дистального отломка аналогичным образом; за счет удлинения и проксимального, и дистального отломков, на протяжении которых выполняют по одной остеотомии.
Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при огнестрельных ранениях суставов и дефектах длинных трубчатых костей. Производят артротомию, экономную резекцию суставных концов с последующей фиксацией отломков двумя парами перекрещивающихся спиц для получения артродеза. Операцию заканчивают обработкой концов костных отломков в зоне дефекта и замещением его с помощью одной из приведенных ранее методик. Срок иммобилизации конечности аппаратом, а затем гипсовой повязкой определяют в каждом конкретном случае индивидуально с учетом совокупности клинических и рентгенологических признаков завершения вторичной оссификации дистракционного регенерата. Аппарат снимают после начала перестройки губчатого регенерата в трубчатую кость. Рентгенологически в этот период на границе регенерата с мягкими тканями отмечаются очень тонкие кортикальные пластинки, а тень регенерата по своей интенсивности приближается к тени костных отломков. В этой стадии регенерат имеет достаточный запас прочности, позволяющий либо отказаться от продолжения иммобилизации, либо осуществить ее лишь в течение самого непродолжительного времени.

При соблюдении основных правил лечения с помощью аппаратов внешней фиксации сроки формирования дистракционного регенерата зависят главным образом от числа произведенных остеотомии костных отломков. Благодаря использованию полилокального остеосинтеза можно более чем в 2 раза сократить сроки формирования дистракционного регенерата при замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей. Одновременно сокращается и общая продолжительность лечения, что позволяет существенно уменьшить затраты на медико-социальную реабилитацию раненых.

Аналгезирующая чрескожная электростимуляция в системе восстановительного лечения больных с контрактурами суставов после огнестрельных ранений конечностей. Раненые с последствиями огнестрельных переломов конечностей имеют, как правило, стойкие контрактуры суставов, трудно поддающиеся лечению. Причиной этого является ряд особенностей формирования контрактур суставов при огнестрельных переломах: миофасциотенодез, захватывающий значительно больший массив тканей, чем это имеет место при неогнестрельных переломах; выраженные рубцовые изменения в мышцах как следствие длительного течения раневого процесса; развитие инфекционных осложнений, прогрессирование артрогенных изменений, захватывающих все без исключения элементы сумочно-связочного аппарата сустава. Единственный способ преодоления ретракции контрагированных тканей и восстановления удовлетворительного объема движений в тугоподвижном суставе - чрескостный остеосинтез.

Имеются простое устройство для разработки движений в суставах верхней и нижней конечностей и некоторые модификации его. Устройство состоит из 4 полудуг, которые крепятся на 4 спицах, попарно проведенных во фронтальной плоскости через образующие сустав кости. Соединенные попарно стойками полудуги образуют два рабочих звена аппарата, которые связаны между собой с помощью двух эластичных пружин, работающих на сжатие и скручивание. Демпферное соединение парных сегментов аппарата дает возможность безболезненно производить дистракцию суставных концов, создавая тем самым необходимые биомеханические условия для последующего сгибания (разгибания) сустава. Стягивание пружин между звеньями аппарата, обеспечивающее необходимую степень растяжения суставной щели, производит сам больной, ориентируясь на свои ощущения. Сгибание в суставе осуществляется за счет раздвигания винтовым устройством двух сагиттально расположенных полудуг, закрепленных на аппарате спереди. Пассивное устранение контрактуры с помощью такого устройства оказывает лишь временный эффект, который после снятия эластичных пружин, фиксирующих достигнутое положение сгибания (разгибания), через некоторое время под действием сокращения контрагированных мышц исчезает. Поэтому используется методика попеременного многоэтапного устранения тугоподвижности сустава, основанная на чередовании пассивного сгибания в аппарате и активной разработки движений в суставе самим больным после разъединения аппарата (имитация его снятия).

Лечение указанным способом преследует цель наряду с восстановлением движений в тугоподвижном суставе добиться нормализации мышечного тонуса. Постоянное растягивание мышечных волокон и связок в сочетании с массажем благоприятно сказывается на эластичности мягких тканей, что в свою очередь способствует увеличению объема движений в разрабатываемом суставе. Формула лечения по данной методике следующая:

2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,

где цифры обозначают продолжительность каждого периода в днях, ДРС - демпферное растяжение сустава; ПСС - пассивное сгибание в суставе с помощью аппарата; АСС - активное сгибание сустава, производимое самим больным.

В формуле приведены ориентировочные сроки каждого этапа, которые в зависимости от характера контрактуры и успешности лечения могут изменяться. На этапе самостоятельной разработки движений в суставе (АСС) применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина на область сустава, общее или посегментное УФО, магнитотерапию эластичными магнитами с индукцией 30-35 мГ до 40 мин; на курс 10-12 процедур. С середины восстановительного лечения, направленного на максимальное увеличение объема движений в суставе, назначают электрофорез йодида калия, лидазы. К этому времени у большинства раненых восстанавливается удовлетворительный объем движений, обычно 70-90°. Удержать конечность в положении крайнего сгибания или разгибания после прекращения пассивной разработки движений в суставе аппаратом, как правило, не удается. Причиной этого является сформировавшийся болевой синдром, усиливающийся во время активной разработки движений в суставе и вынуждающий больного ограничивать активные движения. Применение методов рефлекторной аналгезии во время занятий лечебной физкультурой позволяет повысить эффективность проводимого лечения и обеспечить максимально достижимый в каждом конкретном случае терапевтический эффект.

К обезболиванию прибегают во время активной разработки движений в суставе сразу после массажа мышц конечности. Применяют чрескожную электростимуляцию нервов, используя методику, разработанную в Центральном научно-исследовательском институте рефлексотерапии. Новизна способа заключается в том, что производят одновременно электроакупунктурное воздействие на ушную раковину с частотой 2 Гц и электроакупунктурную" стимуляцию поврежденной конечности с частотой 10 Гц и расположением стимулирующего электрода проксимальнее места повреждения. При такой сочетанной стимуляции происходит включение как центральных, так и периферических механизмов антиноцицептивной системы. Эффект обезболивания усиливается, если электростимуляцию мочек уха начинают за 10-15 мин до начала проведения занятий лечебной физкультурой. Это объясняется тем обстоятельством, что для образования в мозговой ткани опиатных эндорфинов и поступления их в кровь требуется определенное для каждого больного время, в среднем 10-15 мин. Величину тока при проведении чрес-кожной электростимуляции больные подбирают сами, ориентируясь на появление субболевых ощущений.

Рефлекторная аналгезия в системе восстановительного лечения стойких контрактур суставов после огнестрельных переломов способствует закреплению достигнутого с помощью аппарата удовлетворительного объема движений в суставе, сокращает время стационарного лечения и обеспечивает быструю реабилитацию больных. Плохой исход лечения объясняется явлениями выраженного деформирующего артроза.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Огнестрельные ранения нижней конечности:

Травматолог
Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Огнестрельных ранений нижних конечностей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях

Вдавленные переломы черепа

Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени

Врожденная мышечная кривошея

Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия

Вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)

Вывих зуба

Вывих ладьевидной кости

Вывихи верхней конечности

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Вывихи кисти

Вывихи костей стопы

Вывихи плеча

Вывихи позвонков

Вывихи предплечья

Вывихи пястных костей

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вывихи фаланг пальцев стопы

Диафизарные переломы костей голени

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Искривление носовой перегородки

Клещевой паралич

Комбинированные повреждения

Костные формы кривошеи

Нарушения осанки

Нестабильность коленного сустава

Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности

Огнестрельные повреждения костей и суставов

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения суставов

Огнестрельные раны

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой

Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения стопы

Отморожения

Отравление аконитом

Отравление анилином

Отравление антигистаминными средствами

Отравление антимускариновыми средствами

Отравление ацетаминофеном

Отравление ацетоном

Отравление бензолом, толуолом

Отравление бледной поганкой

Отравление вехом ядовитым (цикута)

Отравление галогенированными углеводородами

Отравление гликолем

Отравление грибами

Отравление дихлорэтаном

Отравление дымом

Отравление железом

Отравление изопропиловым спиртом

Отравление инсектицидами

Отравление йодом

Отравление кадмием

Отравление кислотами

Отравление кокаином

Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором

Отравление магнием

Отравление метанолом

Отравление метиловым спиртом

Отравление мышьяком

Отравление наркотиками индийской конопли

Отравление настойкой чемерицы

Отравление никотином

Отравление окисью углерода

Отравление паракватом

Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей

Отравление продуктами перегонки нефти

Отравление противодепрессивными препаратами

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление сероводородом

Отравление сероуглеродом

Отравление снотворными средствами (барбитуратами)

Отравление солями фтора

Отравление стимуляторами центральной нервной системы

Отравление стрихнином

Отравление табачным дымом

Отравление таллием

Отравление транквилизаторами

Отравление уксусной кислотой

Отравление фенолом

Отравление фенотиазинами

Отравление фосфором

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление цианидом

Отравление этиленгликолем

Отравление эфирами этиленгликоля

Отравления антагонистами ионов кальция

Отравления барбитуратами

Отравления бета-адреноблокаторами

Отравления метгемоглобинобразователями

Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Отравления хинидиновыми препаратами

Патологические переломы

Перелом верхней челюсти

Перелом дистального отдела лучевой кости

Перелом зуба

Перелом костей носа

Перелом ладьевидной кости

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)

Перелом нижней челюсти

Перелом основания черепа

Перелом проксимального отдела бедренной кости

Перелом свода черепа

Перелом челюстей

Перелом челюсти в области альвеолярного отростка

Перелом черепа

Переломовывихи в суставе Лисфранка

Переломовывихи таранной кости

Переломовывихи шейных позвонков

Переломы II-V пястных костей

Переломы бедра в области коленного сустава

Переломы бедренной кости

Переломы в вертельной области

Переломы венечного отростка локтевой кости

Переломы вертлужной впадины

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы грудины

Переломы диафиза бедренной кости

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы дистального конца плечевой кости

Переломы ключици

Переломы костей

Переломы костей голени

Переломы костей заднего отдела стопы

Переломы костей кисти

Переломы костей переднего отдела стопы

– это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

W34 X95

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки , а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани , печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды , торакальные хирурги , сосудистые хирурги , абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран . В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение .

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок . Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки . В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика , пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

При огнестрельных повреждениях конечностей могут быть повреждены только мягкие ткани (касательные, сквозные и слепые ранения), сквозные и слепые ранения с огнестрельными переломами костей, закрытыми и открытыми поражениями суставов.
При огнестрельных повреждениях конечностей, так же как и при ранениях другой локализации, вместе с ранящим снарядом в раневой канал увлекаются разнообразные, как правило, инфицированные инородные тела: частицы земли, обрывки одежды, снаряжения и т. д.
В связи с инфицированием заживление огнестрельной раны происходит вторичным натяжением. Иногда инфекционный процесс генерализуется и сепсис становится непосредственной причиной смерти.
В зависимости от конструкции и баллистических свойств пули огнестрельные раны мягких тканей конечностей могут быть весьма разнообразны: от поверхностных касательных ран до обширных разрушений мышечных массивов с обширными кровоизлияниями и распространенными межмышеч- ными гематомами. Прямые повреждения кровеносных сосудов ведут к нарушениям местной гемодинамики и ишемическим функциональным нарушениям.
При сквозных ранениях мягких тканей конечностей входное отверстие обычно невелико и по своим размерам приблизительно соответствует калибру ранящего снаряда. Выходное отверстие, особенно при ранениях осколками различных снарядов и в комбинации с переломом кости, может достигать весьма значительных размеров со всеми признаками рваной раны. В таких случаях из раны выступают обрывки сухожилий, фасций и разорванных мышц, причем мышцы, находившиеся в момент ранения в состоянии сокращения, повреждаются обычно на большем протяжении, чем расслабленные. Однако такая же картина может наблюдаться в зоне входного отверстия при поражении разрывными пулями или современными высоко-скоростными малоустойчивыми малокалиберными снарядами.
Кровотечение из мелких сосудов разорванных и размозженных мышц и из поврежденных в момент ранения других мелких кровеносных сосудов приводит к обширному пропитыванию всех мягких тканей кровью и образованию по ходу раневого канала и вне его гематом различных размеров. Кровянистое пропитывание распространяется по клетчатке сосудисто-нервных пучков и вместе с развивающимися в пораженных тканях явлениями травматического отека приводит к сдавлению более крупных сосудов, питающих конечности. Наряду с образованием при их повреждениях пульсирующих гематом и аневризм, понижается питание тканей и создаются условия для развития в них явлений гипоксии. Повреждения нервов и их окончаний приводят к нарушениям нервной проводимости и трофики тканей. Раздавленные и разорванные нежизнеспособные мышцы, гематомы и пропитанные кровью размятые ткани по ходу раневого канала и в его окружении создают благоприятные условия для развития гноеродной и особенно при ранениях нижних конечностей - анаэробной инфекции. Различные инородные тела и вторичные снаряды - костные осколки и нередко, при слепых ранениях, сам ранящий снаряд - способствуют инфицированию раны. При прочих равных условиях частота и тяжесть развития инфекции находятся в прямой зависимости от объема мышечных пластов в пораженных участках конечностей.
При огнестрельных ранениях конечностей с переломами костей образуется раневой канал от входного отверстия до кости, не отличающийся от обычных ранений мягких тканей. От удара пули кость раскалывается или дробится с образованием многочисленных костных осколков, с разрывами и отслоениями надкостницы (рис. 38).
Различают переломы полные (косые, поперечные, мелко- и крупноос- кольчатые, бабочковидные) и неполные (трещины, отрывы кости, желобовидные, краевые, дырчатые).
Огнестрельные переломы диафизов длинных трубчатых костей (бедра, голени, плеча, предплечья) обычно мелкооскольчагые. При небольшой энергии ранящего снаряда могут возникать поднадкостничные гематомы и линейные трещины.
Одни костные осколки могут быть лишены надкостницы, другие могут сохранять связь с мышцами через надкостницу, будучи полностью отделенными от кости, третьи связаны с костью только надкостницей. Осколки огнестрельных переломов являются вторичными снарядами и приводят к значительному увеличению зоны повреждения.
Протяженность зоны перелома зависит от анатомического вида кости и энергетических свойств ранящего снаряда.
Ранения костей в области эпифиза и эпиметафиза не столь обширны, хотя сопровождаются отделением надкостницы, незначительным количеством осколков, образованием сквозных или слепых пулевых каналов.
При многооскольчатых переломах зона размозжения мягких тканей всегда значительна, так как обусловлена в основном ранящим действием

38. Сквозное пулевое ранение бедра с оскопьчато-дырчатым переломом диафиза бедренной
кости
а - входное отверстие б - выходное отверстие
вторичных снарядов (костных осколков) и повреждающим действием временной пульсирующей полости Деструкция мышечной ткани, нарушение I емодинамики и инфекции приводят к тому, что все поврежденные мягкие ткани очень быстро омертвевают
При отрыве или отслоении надкостницы на значительном протяжении нарушаются обычные условия питания кости и усложняются условия образования периостальной временной костной мозоли
А.В.Смольянников (1965) обратил внимание на то, что костный мозт, имеющий полужидкую консистенцию и заключенный в полости с неподатливыми стенками, наиболее часто подвергается сотрясению К концу 1-х суток в костном мозге отмечается отчетливая зональность На глубине до 1 см от линии перелома костный мозг превращается в сплошную смешанную с кровью массу, в которой обнаруживаются обломки костных балочек и отдельные внедрившиеся в костномозговой канал мелкие костные осколки Это - зона сплошной геморрагической инфильтрации, которая в ближайшие 2-3 дня после ранения некротизируется За ней располагается зона сливных кровоизлияний глубиной до 1-1,5 ем, в ко юрой обширные очаги кровоизлияний, возникшие в результате повреждений сосудов костного мозга, разделены небольшими прослойками миелоидной или жировой ткани Следующая зона - точечных кровоизлияний - распространяется на глубину до 2-3 см и более. К 3-й зоне относится весь остальной отрезок поврежденной кости, в котором наряду с отдельными точечными кровоизлияниями можно наблюдать возникшие в результате сотрясения очажки некроза жировой ткани костного мозга.
В корковом слое кости наиболее характерны явления некроза концов костных отломков, которые гистологически отмечаются со 2-3-го дня после ранения (костные клетки не окрашиваются), что связано с нарушениями нормального питания лишенной надкостницы кости.
При открытом переломе, обеспечивающем свободный доступ инфекции, гематома становится морфологическим центром развития нагнои гельных процессов Если гнойное воспаление в мягких тканях не получило в силу тех или других причин значительного распространения, то такие ранения могут протекать без осложнений При заживлении осложненно протекающих огнестрельных переломов нередко возникает остеомиелит.
Первые пролиферативные явления в надкостнице заметны с 3-4-го дня после ранения, а к 7-8-му дню в разрастающихся тканях можно обнаружить очаги остеоидного вещества, т е можно установить начало развития костной мозоли. При нагноении краевые участки молодой костной мозоли вовлекаются в воспалительный процесс и полноценная костная мозоль долго не образуется
Костный мозг в зоне повреждения последовательно подвергается сплошной геморрагической инфильтрации, некрозу и последующему гнойному расплавлению. С 3-4-го дня после ранения со стороны ретикулярной стромы костного мозга, на границе с его некротизированными краевыми участками, начинаются пролиферативные процессы, которые приводят к формированию вала из нежно-волокнистой соединительной ткани, постепенно полностью замыкающей просвет костномозгового канала В дальнейшем этот пласт соединительной ткани созревает, и к 20-21-му дню после ранения в нем обнаруживаются сливающиеся между собой очаги новообразованной губчатой кости
На концах костных отломков развивается краевой некроз компактной кости Этот некроз в зависимости от силы воздействия ранящего снаряда и степени отрыва надкостницы распространяется в среднем на протяжении 2-3 см от края перелома, иногда дальше
Если гнойное воспаление в мягких тканях и по ходу раневого канала выражено слабо, то мертвые участки кости и отдельные костные осколки включаются в образующуюся костную мозоль, не задерживая консолидации перелома Если же переломы, сопровождаются значительным гнойным воспалением в мягких тканях, то мертвые участки кости на свободных концах костных отломков также оказываются обычно инфицированными. Включение такого участка костного отломка или осколка в костную мозоль становится невозможным, что создает условия для отторжения мертвой кости (секвестрация). Процесс секвестрации становится отчетливым уже в ближайшие 7-14 дней после ранения Начинается он на границе неповрежденной кости с мертвым участком Здесь наблюдается расширение каналов остеонов и появление в их просветах перивазальных разрастаний нежноволокнистой соединительной ткани с большим количеством остеокластов Осуществляемая при их участии лакунарная резорбция кости приводит к дальнейшему расширению каналов остеонов и уменьшению прослоек костного вещества между ними. В конце концов, отломок оказывается отделенным от неповрежденной кости разросшейся соединительной тканью. Секвестр постоянно поддерживает нагноение в костно-мышечной ране, как и другие свободно лежащие костные осколки, что мешает образованию костной мозоли, которая начинает формироваться только после естественного или хирургического удаления источников инфекции.
В течение 24 ч после ранения наблюдается выраженный спазм магистральных артерий в мышцах не только вблизи раневого канала, но и на удалении от него, с одновременным венозным стазом. Позднее развивается сеть коллатералей и появляются аневризматические утолщения на мышечных ветвях артерий 1-го и 2-го порядка. Гипертонус артерий среднего и мелкого калибра, по-видимому, связан с нарушением иннервации сосудов.
На удалении от раневого канала кровоизлияния выявляются между отдельными мышечными волокнами, что свидетельствует о нарушении целости стенок сосудов капиллярно-венулярного звена и повышения их проницаемости [Гайворонский И.В. и др., 1990].
В результате огнестрельного ранения происходят изменения и в лимфатической системе конечностей. В.С.Дедушкин и Л.Ю.Железнов (1990) отметили, что если целость основных лимфатических путей сохраняется, то уже через 24-48 ч после ранения нарушается дренажная функция лимфатической системы: уменьшается калибр афферентных сосудов, наблюдаются дефекты заполнения лимфатических узлов, их пропускная способность снижается на 70-80%.
В опытах на собаках были изучены морфологические изменения в седалищном нерве на различном удалении от оси раневого канала при огнестрельных ранениях высокоскоростной малокалиберной пулей мягких тканей бедра без повреждения бедренной кости [Попов В.Л. и др., 1990]. Наиболее резко они выражены в зоне 1-2 см от оси раневого канала. Здесь уже через сутки можно видеть значительное количество воспалительных инфильтратов из гранулоцитов и мононуклеаров как в гипертрофированных оболочках нерва, так и внутри него. Внутри нерва наблюдаются признаки кровоизлияний и резкий отек в субпериневральном и эндоневральном пространствах, нервные волокна окружены экссудатом, в котором находятся множество эритроцитов и гранулоцитов. Миелиновые оболочки большинства нервных волокон в этой зоне чрезмерно утолщены и сильно изменены. В них выявляются многочисленные воронкообразные насечки миелина, сильно гипертрофированные и заполненные той же экссудативной жидкостью, что окружает нервные волокна. Миелиновые сегменты сплошь пронизаны мелкими и крупными вакуолями, которые, сливаясь, образуют во многих местах гигантские полости.
Появление большого количества вакуолей в миелиновых оболочках на самых ранних стадиях после ранения может свидетельствовать об их образовании в результате выброса наиболее тяжелых фракций липидов в момент пульсации временной полости. В некоторых нервных стволах наряду с указанными изменениями встречаются нервные волокна с типичными признаками валлеровской дегенерации и периаксональной демиелинизации. Их миелиновые оболочки фрагментированы на сегменты, овоиды и шаровидные структуры. Часть аксонов имеют неровные контуры. Их резко истонченные участки чередуются с варикозными расширениями. Рядом с такими аксонами можно видеть зернистые образования - продукты распада миелина.
На расстоянии 3-4 см проксимальнее оси раневого канала в нерве все еще видны признаки отека в эндоневрии, однако патологические изменения нервных волокон выражены значительно меньше. Лишь изредка встречаются отдельные нервные проводники в состоянии валлеровской дегенерации или периаксональной демиелинизации. Воспалительные инфильтраты практически отсутствуют, а признаки отека сохраняются лишь между стволиками и пучками миелиновых нервных волокон.
Таким образом, после огнестрельного ранения высокоскоростной малокалиберной пулей структурные изменения в седалищном нерве наблюдаются не только вблизи оси раневого канала, но и на значительном удалении от нее. Специфичными для контузионного повреждения нерва являются прежде всего очаговые внутринервные кровоизлияния и такие патологические изменения нервных волокон, как валлеровская дегенерация, периаксональная демиелинизация, интенсивная вакуолизация миелиновых оболочек. К вторичным изменениям следует отнести отек в субпериневральном и эндонев- ральном пространствах, ранние появление воспалительных инфилыратов. Рассматривая контузионные изменения в нерве, следует учитывать и такие его особенности, как достаточно большой запас прочности на сотрясение, растяжение и сдавление, а также наличие мощного барьера, в качестве которого выступают соединительнотканные оболочки - эпипеврий, пертт- неврий и эндоневрий.
Ультраструктурные изменения мышечной ткани выявляются на удалении до 20 см от раневого канала. Наиболее чувствительными ультраструктурами в мышечных клетках при огнестрельном ранении бедра являются митохондрии и саркоплазматический ретикулум.
Об изменениях седалищного нерва после пулевого ранения конечностей кролика сообщают Г.А.Акимов, М.М.Одинак, С.А.Живолупов, Б.С.Глушков и Т.Я.Милованова (1988).
Они наносили пулевые повреждения при контактной скорости ранящего снаряда 400 и 600 м/с. Раневой канал проходил через мягкие ткани в проекции сосудисто-нервного пучка. Более выраженные изменения наблю-дались во 2-й группе: расстройства чувствительности и трофики в зоне иннервации седалищного нерва. Электрофизиологические тесты свидетельствовали о нарушении проведения импульса по дистальному и проксимальному отрезку нерва. Гистологически обнаружены аксонально-периаксональ- ные изменения на значительном удалении как выше, так и ниже уровня раневого канала. Изменения названы компрессионно-тракционными: компрессия на уровне раневого канала, тракция - выше и ниже раневого канала.
Ранения суставов. Не проникающие в полость суставов ранения конечностей могут быть касательными, слепыми и сквозными. В преобладающем большинстве они почти ничем не отличаются от обычных ранений мягких тканей и характеризуются признаками огнестрельной травмы кожи, мышц, сухожилий и связочного аппарата. Одновременно возможны кровоизлияния в полость сустава и воспалительные изменения в синовиальных оболочках, которые в исходе могут приводить к стойким ограничениям подвижности в суставах из-за рубцовых изменений.
Огнестрельных ранения, проникающие в полость суставов, характеризуются изменениями в окружающих суставы мягких тканях, в суставной сумке и образующих сустав отделах костей. Инфекционные осложнения при суставных ранениях сочетаются с посттравматическими деструктнвно-дис- трофическими изменениями тканей. Огнестрельные повреждения костей в виде дырчатых или оскольчатых переломов суставных концов костей - наиболее частая причина развития таких осложнений, как синовиты, хондриты, эмпиемы суставов, капсульные флегмоны и т. д.
В первые дни после ранения синовиальная оболочка отечная, набухшая, гиперемированная и бархатистая из-за нежных очаговых наложений фибринозных пленок. В редких случаях изменения в полости сустава могут ограничиться картиной серозного или серозно-фибринозного синовита. Чаще при внутрисуставных повреждениях костей развивается гнойный концевой остеомиелит, который является источником начала гнойного синовита, эмпиемы сустава. Нередко гнойная инфильтрация с синовиальных оболочек (реже с мягких тканей) распространяется на фиброзный слой суставной сумки и становится причиной капсульной флегмоны.
Гнойные процессы в суставах приводят к остеомиелиту образующих сустав концов костей. Наиболее устойчивы к инфекции связочный аппарат суставов и мениски. Гнойные синовиты постепенно приводят к дистрофическим и некротическим изменениям с дефектами суставных поверхностей костей. Позднее развивается некротически-язвенный и некротически-гнойный хондрит, заканчивающийся отслаиванием хрящевой ткани.
Неосложненные ранения суставов завершаются благоприятным исходом через 2-3 нед. Ранения, осложнившиеся внутрисуставной гнойной инфекцией, могут завершиться анкилозом, а при генерализации инфекции - сепсисом и смертью.

9610 0

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей , которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстаноапения боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые .

Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы).

Огнестрельные переломы делятся на две группы; 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные : поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные).

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма крупнооскольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется мед ко-тактической обстановкой

Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной хирургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей, применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40–50%).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиотико-профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильный госпиталь, при необходимости - возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев) . Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему:

1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном периоде.

2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки.

3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлении для репозиции перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первичной хирургической обработки очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Под лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 2), либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение в военно-полевой хирургии - обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).

Рис. 2. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-1

Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70–80% раненых с переломами).

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеоспптеза применяются как спицевые аппараты Илизарова (рис. 3), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.

Рис. 3. Остеосинтез голени аппаратом Г.А. Илизарова

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - "КСТ-1". Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 4).

Рис. 4. Применение аппарата КСТ-1

а - при переломах костей голени,

б - при сочетанной травме таза и множественных переломах нижних конечностей

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнении. Внутрикостный или накостный остеоситез с применением конструкций из табельного набора „Остеосинтез“ применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы что и определяет методику хирургического лечения:

1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава),

2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительными повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны),

3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).

Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15–20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.

Огнестрельные ранения с повреждением кисти по классификации Е. В. Усольцевой , делятся на 3 группы:

1) ограниченные, с повреждением части пальцев или области тенара, либо гипотенара,

2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата,

3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация, лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы . По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) столы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (виутрикостные, лучше - внутрпартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия